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上海集爱医院彭献东:怀孕后我们还要面对的九曲十八弯

2023-01-13 15:24:22

彭献东上海集爱遗传与不育诊疗中心


生殖中心 主任医师


擅长诊治各类不孕症,对反复移植失败、反复试管流产、三代试管婴儿以及冷冻胚胎移植有丰富的临床经验。


   中午查房的时候,常常听到门外很多移植后的病人热烈地讨论怀孕后的定期复查。什么三报最重要啦,四报是道槛啦,五报要NT等等。很多既往有流产史的患者在三报的时候格外紧张,因为三报确认宫内胎芽胎心,一小部分患者在三报上会卡壳。那么过了三报就是绝对安全的吗?在回答这个问题以前,先和大家普及一下怀孕后的阶段性检查事项。


一报:移植后第14天(2周),抽血检查(E2、P4、hCG)


二报:移植后第21天(3周),抽血检查(E2、P4、hCG)


三报:移植后第28天(4周),抽血检查(E2、P4、hCG),阴道B超确认宫内妊娠,并有胎芽胎心。


四报:移植后第42天(6周),腹部B超(需憋尿)确认胎芽大小,生长情况。


五报:移植后第63天(9周),这一天是个重要的日子,因为要发毕业证书啦!做腹部B超观察胎儿大小、羊水量以及胎盘情况等,同时可考虑无创DNA检查。


   由于前两次都是抽血检查,主要观察hCG数量,而三报的时候,hCG的翻倍已经放缓,胎芽已经萌出。因此,三报是一个阶段性的节点。移植后28天,第一次通过阴道B超检查胎心,大多数情况下B超医生应该会在子宫内看到孕囊、卵黄囊,胎芽和心管搏动。如果没有看到,会是什么情况呢?


   第一种情况,宫内见孕囊及卵黄囊,但未见胎芽萌出,这种情况,我们通常还无法扣上”胎停“的帽子,需要结合患者的hCG值来判断,如果患者们的hCG值较低,但翻倍还在正常范围内,我们建议一周后复查阴道B超,如果那个时候,见胎芽及心管搏动,我们会建议患者继续保胎治疗。倘若一周后复查仍未见胎芽及心搏,这个时候就凶多吉少了。

 

上海集爱医院彭献东医生:怀孕后我们还要面对的九曲十八
 


第二种情况,宫内见胎芽和心搏,但是胎芽测量偏小,一般情况下,按照复查时间,大部分患者三报的胚芽大小集中在3-7mm之间,这个范围都算正常,再说那么小的胚芽,存在一定的测量误差。不过有些患者的胚芽可能只有1mm左右,如果超声明确提示胚芽偏小的话,我们也是建议患者3-7天后复查,如果复查符合生长趋势,就在安全区间内。


   第三种情况,宫内未见孕囊,但hCG仍在缓慢上升,如果B超提示附件区有包块,那么我们需要高度怀疑宫外孕,这种情况是最危险的,医生会马上安排患者入院治疗。


   第四种情况,宫内宫外都未见孕囊,hCG出现现下降,这种情况,我们通常考虑为生化妊娠,患者通常有阴道流血的症状,但是还有一种可能,就是宫外孕流产,因此,虽然这种情况宫外孕的可能性极小,也是需要密切随访的。


说到这里,很多患者就会问,既然三报的结果需要结合hCG结果,hCG如此重要,为什么我翻倍不理想,医生既不加药,也不给我打hCG呢?试问一个满脸青春痘的女生经过ps之后美丽无敌,那她脸上的痘痘就真的不存在了吗?打hCG保胎,只是一种化妆,不改变本质。因此,提醒大家千万不要迷信任何人为提升hCG的保胎治疗。


   三报安全通过后的两周是第二次B超检查,即四报,少数患者会在这一天检查发现胎心停止搏动,一旦检查发现胎心停止搏动,那么就是”胎停“了。胎心胎芽都出现了,胚胎还会停育,这是为什么呢?怀胎十月到胎儿呱呱落地,是一个漫长的过程,好比小树苗要长成大树一样,虽然种子已经发芽长成小苗,但是要长成大树,首先必须是个优质的种子,还需要肥沃的土壤和充分的水分。胎儿发现也是同理,胎心虽然已经出现了,但是否能健康长到足月,首先得是个优质胚胎,还需要足够的血供和良好的宫腔环境。


   因此,在四报发生胎停,我们首先怀疑的依然是胚胎问题,所以我们推荐进行绒毛染色体检查。其次需要考虑的是:宫腔因素、子宫动脉血流、环境因素以及自身免疫因素等。由于试管的患者,我们进行充足的黄体支持,因此一般我们不考虑黄体功能不足,由于集爱的黄体支持以口服+阴道用药为主,因此血清孕酮水平低不代表孕激素不足,只要是正规用药的情况下,黄体功能都是充足的。


早孕期间大约三分之一的病人可能会伴有少量阴道出血,尤其是双胎妊娠的患者,并可能同时伴有偶尔的腹痛。一般来说,如果阴道出血不超过月经量的问题并不严重,并不意味着胚胎停止发育,只要坚持用药,或者在医生的指导下适当地改变用药方式,大多数的患者还是能够平安无事的。


   在这里详细描述了移植成功后的种种突发情况,目的并不是为了让大家紧张,而是为了让大家有个正确的认识,与其胡乱百度,不如专业地正视。有了正确的认识,就可放松心情,碰到少量阴道出血或者偶尔的疼痛时不至于手忙脚乱,要在医生的指导下按时用药,向着最后的胜利前行。

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