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胚胎移植前子宫棘手问题的处理

2022-09-01 13:12:09

据幸孕行助孕官方统计,接近2/3的胚胎种植失败可归因于子宫内膜因素。薄型子宫内膜、宫腔积液、子宫内膜蠕动波及内膜血流异常是辅助生殖技术(ART)过程中较为常见的4类棘手问题。因此,在胚胎移植前采用恰当的方法处理这类问题,可提高胚胎种植的成功率,避免反复种植失败的发生。

 

胚胎移植前子宫棘手问题的处理
 

一、薄型子宫内膜的处理

 

临床上以优势卵泡成熟、即将排卵前所测量的子宫内膜厚度界定薄型内膜。尽管存在争议,迄今较高等级的证据显示,子宫内膜厚度<7 mm时继续妊娠概率低,故多数文献采用7mm作为界定薄型子宫内膜的标准。

 

基于现有证据,对于反复薄型子宫内膜的患者建议选择联合治疗方案(1B)。通过增加替代周期雌激素给药剂量、延长给药时间、改变给药途径是改善薄型子宫内膜最经典的治疗手段之一。但是治疗效果受到患者曾达到的最大子宫内膜厚度影响,故仅用于厚度稍低于阈值的“轻型”患者(2A)。药物宫腔灌注治疗显示了初步疗效,临床研究以粒细胞集落刺激因子(G-CSF)与富血小板血浆(PRP)为主。有证据表明,二者均能改善薄型子宫患者内膜厚度以及冻胚移植周期妊娠结局,但缺乏大样本随机对照试验(1B)。作为一种新型的治疗方式,干细胞治疗在改善受试者子宫内膜厚度、血流及妊娠结局等方面疗效优于传统药物,且安全性得到证实,这为无反应型薄型子宫内膜患者提供了值得期待的新选择。新型子宫内膜的发生中医源性因素值得重视,临床工作中应加强子宫内膜损伤的一级预防观念。

 

二、宫腔积液的处理

 

宫腔积液(ECF)并不少见,在IVF-ET周期的发生率高达3.0%~8.2%。引起ECF的主要原因包括输卵管积液、超生理的雌激素导致内膜腺体分泌过多、宫腔粘连、剖宫产切口愈合不良(PCSD)、以慢性子宫内膜炎为代表的宫腔感染、盆腔子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等。ECF 的出现增加了ART周期取消率,降低妊娠率。对于大量、反复、持续存在的 ECF 建议取消胚胎移植。对于在 ART中出现的ECF,要根据积水形成原因、出现的时间及积液量而采取个体化的处理措施。包括期待治疗、延迟胚胎移植时间、取消胚胎移植转为择期输卵管切除或结扎手术、超声引导下宫腔积液抽吸,必要时可选择子宫瘢痕憩室切除术等。

 

三、子宫内膜蠕动波异常的处理

 

研究表明,胚胎移植前异常的子宫内膜蠕动波频率与临床妊娠结局呈显著负相关,可作为影响临床妊娠结局的一个独立因素。胚胎移植前子宫内膜蠕动波频率<3.0次/min的患者预示着较好的妊娠结局。临床上可通过对异常子宫内膜蠕动波采取积极干预措施改善妊娠结局。目前主张的治疗方式有:增加孕酮给药剂量、加用以间苯三酚为代表的平滑肌解痉药、缩宫素受体拮抗剂(阿托西班)等。

 

四、子宫内膜血流动力学异常

 

通过二维多普勒超声或三维能量多普勒,测量子宫动脉或子宫内膜下区域血管血流动力学相关参数,借以预测子宫内膜容受性。常见的血流动力学参数:子宫内膜血流Applebaum分型、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、S/D值、血管化指数(VI)、血管化流动指数(VFI)、流动指数(FI)等。但以上相关参数,反映子宫内膜容受性的参考值范围,尚缺乏统一标准。目前,利用子宫内膜血流动力学是否能预测妊娠结局及子宫内膜容受性仍具有争议。相关发表文献证据等级较低,需要更高级证据支持。目前报道的治疗方法包括雌激素、阿司匹林、西地那非、子宫内膜搔刮,中医针灸治疗等。但不管是哪一种,证据等级均较低,尚不能推荐临床广泛应用。

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